La timpanoplastica

“…there may be more dead ears from surgery than from middle ear disease…”
Gordon D.L. Smith

anatomia orecchioL’insoddisfazione per i risultati ottenuti con la timpanoplastica chiusa (colesteatoma residuo e/o ricorrente) e la maggior comprensione delle cause di fallimento delle tecniche aperte hanno ridestato interesse per la TPL aperta negli anni ’80 e ’90. La timpanoplastica aperta rappresentò il primo tentativo di ripristinare la funzione uditiva dopo la fase “demolitiva” dell’intervento. Ma negli anni ’50 i mezzi a disposizione erano piuttosto scarsi e le metodiche rudimentali. Ciònostante questo concetto rivoluzionò la successiva chirurgia otologica e iniziò una nuova era della chirurgia dell’otite cronica.

Le elevate probabilità di insuccesso delle TPL aperte (otorrea frequente, colesteatoma ricorrente, disturbi dell’equilibrio, intolleranza all’acqua dell’orecchio operato) erano legate il più delle volte a problemi di tecnica chirurgica: meatoplastica assente o insufficiente, muro del facciale molto alto con conseguente scarsa ventilazione del recesso mastoideo retro-facciale e accumulo di detriti, mucosa mesotimpanica lasciata scoperta, ricostruzione timpanica con lembi cutanei, scarsa propensione alla stadiazione dell’intervento, mancata o insufficiente apertura dei recessi epitimpanci. In misura minore dipendevano da: scarsa collaborazione del paziente nel follow-up, inadeguata selezione dei casi da sottoporre a tecnica aperta, disfunzione tubarica cronica. Vi era l’errata convinzione che un “grosso” colesteatoma potesse essere curato bene solo con una mastoidectomia radicale o con una TPL aperta. In realtà le dimensioni del colesteatoma non sono il criterio principale per la scelta dell’approccio chirurgico. Vi sono colesteatomi di grosse dimensioni che si possono asportare radicalmente con una TPL chiusa e viceversa piccoli colesteatomi epitimpanici con catena ossiculare integra per i quali la tecnica elettiva è la tecnica aperta (mastoidectomia radicale conservativa o modificata tipo Bondy).

DEFINIZIONE

La timpanoplastica aperta è un intervento chirurgico che prevede:

  • via di approccio retroauricolare
  • mastoidectomia radicale
  • ricostruzione della membrana timpanica e ossiculare

La TPL aperta prevede la creazione di un’unica cavità che comprende: condotto uditivo esterno, mastoide ed epitimpano. Ciò si ottiene demolendo la parete posteriore del condotto uditivo esterno fino all’altezza del canale del Falloppio nel suo tratto mastoideo. La ricostruzione timpanica viene eseguita alla fine dell’intervento utilizzando solitamente tessuto connettivale autologo (fascia temporale, pericondrio o cartilagine tragale o concale). La ricostruzione ossiculare potrà essere eseguita subito o in un secondo tempo, a distanza di 6-12 mesi (TPL aperta a stadi).

INDICAZIONI ALLA TIMPANOPLASTICA APERTA

  • ampia erosione atticale e/o parete posteriore condotto uditivo esterno
  • colesteatoma ricorrente in TPL chiusa
  • mastoide piccola (fossa cranica media e seno sigmoide procidenti)
  • ampia fistola labirintica (> di 2 mm)
  • colesteatoma dell’anziano o nel paziente con scarsa propensione al follow-up
  • colesteatoma in palatoschisi, S. di Down, dimorfismi cranio-facciali

La scelta dell’approccio chirurgico è spesso fatta intraoperatoriamente in base alla valutazione globale dei fattori preoperatori e dei dati intraoperatori. L’esecuzione di una tomografia computerizzata ad alta definizione con algoritmi ossei eseguita prima dell’intervento ha lo scopo di informarci circa la eventuale presenza di fistole labirintiche e/o cocleari, la presenza di un’ernia meningo-encefalica o la presenza di un colesteatoma mediale al labirinto e al nervo facciale (colesteatoma della rocca petrosa).

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

  • è meglio operare un orecchio asciutto per cui è consigliabile trattare un’otorrea purulenta prima dell’intervento con opportune terapie locali ed eventualmente sistemiche per 15/20 giorni
  • consenso informato ( spiegazione sommaria dell’intervento, delle sue finalità delle eventuali alternative terapeutiche e una descrizione dei rischi principali: paralisi del facciale temporanea e/o permanente, peggioramento o perdita totale dell’udito nell’orecchio operato, recidiva dell’infezione, riperforazione del neotimpano, vertigini e disequilibrio)
  • otomicroscopia e test audiometrici

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA

Si preferisce eseguire l’intervento in anestesia generale, è prevista un’incisione cutanea posteriormente al solco retroauricolare, la mastoidectomia viene eseguita mediante frese taglienti montate su trapani ad altissima velocità, ne esiterà una cavità di aspetto tondeggiante a pareti lisce e bordi smussi con un orifizio meatale almeno il doppio del normale. Nelle TPL in un solo tempo si procederà subito alla ricostruzione timpano-ossiculare, se si esegue una TPL a stadi si eseguirà subito la miringoplastica avvalendosi di tessuti autologhi come fascia temporale o cartilagine, rinviando la ricostruzione ossiculare in un secondo tempo, a distanza di 6-12 mesi. La ricostruzione si avvale di protesi artificiali parziali (PORP) e totali (TORP) in vari materiali o di ossicini autologhi opportunamente modellati e reinseriti. La stadiazione dell’intervento è indicata nei casi di colesteatoma invasivo, mastoide molto pneumatizzata, colesteatoma nel seno timpanico e finestra ovale, colesteatoma nel bambino, mucosa mesotimpanica assente o gravemente alterata, staffa fissa.Indispensabile la meatoplastica per una adeguata ventilazione della cavità mastoidea e per una buona ispezione della cavità nel follow-up clinico. Tanto più siamo determinati a raggiungere un buon risultato funzionale in orecchie gravemente danneggiate dall’otite cronica, tanto più interventi a stadi saranno eseguiti.

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO

  • controllo via ossea e del nistagmo spontaneo
  • medicazione compressiva per 24-48 ore
  • dimissione in II giornata
  • exeresi eventuali punti di sutura dopo 7-8 giorni, rimozione tamponi di Gelfoam dopo 3-4 settimane
  • utilizzo di gocce auricolari a partire dalla X giornata postoperatoria per ammorbidire i tamponi e prevenire infezioni
  • evitare categoricamente di bagnare l’orecchio operato per almeno 1 mese

I controlli clinici sono effettuati a una settimana dall’intervento, dopo 3 settimane circa (stamponamento), dopo 1 mese, dopo 2/3 mesi (se tutto procede bene) e successivamente ogni 6-8 mesi. Il processo di guarigione varia da soggetto a soggetto da due a quattro mesi.

BIBLIOGRAFIA

  • Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. Ed. Ugo Fisch Thieme, 2007.
  • Smith G.D.L and Toner J.G: Mastoidectomy: canal wall down technique. In: Otologic Surgery. Ed. D.E. Brackmann . W.B. Saunders e Company 1994.
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