Apnee ostruttive del sonno

La roncopatia è il termine utilizzato per comprende tutti i fenomeni connessi ad eventi ostruttivi che ostacolano la respirazione nel sonno; la roncopatia comprende quindi tutti i livelli della malattia ostruttiva del sonno, dal russamento semplice fino ai quadri caratterizzati da gravissime apnee. I disordini respiratori del sonno occupano un ruolo di rilievo nel panorama delle patologie “emergenti” interessando i clinici di diverse branche della medicina.

Definizioni
Russamento:   è determinato da vibrazioni delle pareti faringee che producono una rumorosità connessa agli atti respiratori durante il sonno; non si realizza un’ostruzione completa e pertanto il ritmo del respiro non è interrotto da pause (apnee)
OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome ossia sindrome delle apnee ostruttive del sonno): è caratterizzata da arresti del passaggio dell’aria (apnee) la cui durata dipende dalla gravità della ostruzione (fino ad alcune decine di secondi). La gravità è data principalmente dal numero di interruzioni del respiro per ora di sonno.

Sintomi
Il “russatore” è di per sé inconsapevole del proprio sintomo.  Essendo però il russamento molto fastidioso per il prossimo, il russatore viene non solo informato ma anche caricato di responsabilità quale disturbatore del sonno altrui.
Il paziente diventa così consapevole e al tempo stesso “colpevole” involontario.
Il russamento e le apnee possono essere limitati a brevi fasi del sonno (fasi di sonno più profondo) e a certe posizioni (soprattutto supina) oppure essere costanti con variazioni secondo fase del sonno e posizione del corpo.
Il riconoscimento delle apnee del sonno richiede maggior attenzione e conoscenza del problema da parte dell’osservatore. Dopo una serie di atti inspiratori senza passaggio di aria ai polmoni (apnea), si compie un’inspirazione tanto più profonda e rumorosa quanto più duratura è stata l’apnea.

Durata e numero delle apnee condizionano una qualità di sonno via via più compromessa con problemi di:

• sonno non riposante, possibili risvegli con senso di soffocamento, cefalea mattutina
• sonnolenza diurna (soprattutto post-prandiale) e conseguente pericolo soprattutto alla guida (è dimostrata una frequenza di incidenti automobilistici molto più importante nei pazienti OSAS)
• disordini cardiovascolari (soprattutto maggior incidenza di ipertensione, aritmie cardiache, infarto cardiaco, ictus cerebrale)
• esofagiti da reflusso
• disturbi psico-comportamentali quali irritabilità, depressione, turbe della memoria
• disturbi della sfera sessuale e, nel caso estremo, impotenza

La medicina del sonno ha dimostrato come il “terzo di vita” che passiamo dormendo sia fondamentale per i meccanismi di riparazione biologica e psichica della macchina umana e come il sonno stesso sia costituito da livelli di complessità multipli, che grazie ai meccanismi di fine controllo neurologico sono in grado di settare l’organismo nella maniera ottimale per l’azione diurna.

Fisiopatologia
L’OSAS è una condizione clinica caratterizzata da episodi ricorrenti di ostruzioni delle vie aeree superiori, che portano ad una riduzione marcata (ipopnea) oppure all’assenza del flusso aereo dal naso e dalla bocca. Questi episodi di deficit della ventilazione sono in genere accompagnati da un forte russamento e da riduzione dell’ossigenazione del sangue (ipossiemia). Tipicamente il fenomeno potrà determinare dei veri e propri risvegli, più spesso vi è una superficializzazione del sonno che porta quindi ad una frammentazione e alla riduzione della quantità di sonno. I pazienti affetti da apnea ostruttiva generalmente non si accorgono di questi frequenti risvegli, ma riferiscono una eccessiva sonnolenza diurna che spesso spinge lo stesso a rivolgersi al medico.
La maggior parte dei pazienti pur avendo durante il sonno dei notevoli problemi respiratori, non presenta durante lo stato di veglia delle evidenze cliniche riferibili agli stessi. In genere si verifica un restringimento o collasso critico delle vie aeree superiori a livello del faringe tra le coane del naso e l’epiglottide, cioè in un tratto delle vie aeree privo di sostegni rigidi. Durante l’apnea (assenza di flusso respiratorio per almeno 10 secondi) si giunge ad un completo collabimento delle pareti con arresto del flusso, svaniscono i fenomeni vibratori del russamento mentre persistono i movimenti toracici che aumentano di ampiezza fino a riprendere il respiro.
Trattandosi di problemi di chiusura (ostruzione) delle prime vie aero-digestive (naso e faringe) appare intuitivo che la chirurgia, rimuovendo la/le causa/e di ostruzione, possa curare la roncopatia.
L’ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi, rara nell’adulto, è uno dei fattori predisponenti l’insorgenza della sindrome delle apnee notturne in quanto determinano un aumento delle resistenze a livello del faringe. Tra le anomalie scheletriche soprattutto i deficit della dimensione mandibolare sono associate ad apnea ostruttiva durante il sonno, in questo caso la base linguale è molto vicina alla parete posteriore del faringe.

La diagnosi
E’ multidisciplinare, basata almeno sullo studio del sonno da parte di un Medico del Sonno accreditato (in genero neurologo o pneumologo) e sul bilancio otorinolaringoiatrico o maxillo-facciale; è integrabile con altri contributi specialistici secondo le patologie individuali (cardiologia, pneumologia, dietologia, endocrinologia, etc.):

Studio del sonno:

• ha il compito fondamentale di distinguere le apnee ostruttive (dovute a collabimento delle pareti faringee) dalle apnee cosiddette centrali (dovute a malattie neurologiche), nonché di quantificare la gravità della malattia (da semplice russamento fino ad apnee molto gravi con forti rischi associati).
• lo studio di base viene eseguito mediante semplici strumentazioni portatili fornite la notte al paziente ed in grado di fornire molti parametri quali il tempo di russamento, la durata e la frequenza delle apnee, l’entità delle riduzioni di ossigeno nel sangue (desaturazioni di ossigeno), le variazioni di frequenza cardiaca, la posizione del paziente, il flusso nasale, etc.
• lo studio più approfondito in polisonnografia presso centri neurologici specializzati in medicina del sonno viene riservato a casi selezionati

Fibroendoscopia naso-faringo-laringea:

• ha il compito di percorrere l’intero tratto respiratorio dal naso al laringe, di individuare le sedi di ostruzione (distretti nasale, rinofaringeo, retropalatale, orofaringeo, ipofaringeo) nonché di definirne entità e causa

Radiografie del cranio

• Rx telecranio in proiezione laterale: utile soprattutto per lo studio dello spazio retrolinguale (ossia fra la base della lingua e la parete posteriore faringea), che se collassabile nel sonno è causa di apnee
• Ortopantomografia delle arcate dentarie per lo studio della mandibola in caso di indicazioni a procedure quali l’avanzamento maxillo-mandibolare
• altre indagini più sofisticate (TAC o Risonanza in casi speciali) 

La terapia
La gestione terapeutica dell’OSAS si suddivide in due grossi gruppi: medica e chirurgica, ciascuna con propri vantaggi e svantaggi, efficacia e limiti.
Per sgombrare il campo da possibili equivoci, è importante chiarire subito la diversità di concetti solo apparentemente simili ma in verità profondamente diversi, quali la guarigione e l’efficacia del trattamento terapeutico:

• la guarigione è la scomparsa totale di ogni problema ostruttivo ivi incluso il russamento semplice, risultato che nei casi di apnee del sonno è garantito solo dall’uso della CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) e dalla tracheotomia.
  • Nel primo caso (nCPAP) la guarigione permane a patto che si usi l’apparecchio senza interruzione ogni notte indefinitamente
  • Con la tracheotomia il risultato è durevole dopo l’atto chirurgico, ma richiede il mantenimento della apertura tutte le notti
  • Anche numerosi interventi chirurgici possono esitare in guarigione, ma non sempre e non prevedibilmente
• l’efficacia del trattamento terapeutico è un indicatore di successo, ossia riteniamo efficace il trattamento in caso di riduzione significativa dei disturbi, sebbene questi possano in qualche misura persistere.
• L’efficacia dipende anche dalla gravità della malattia, così ad esempio andrà sicuramente ritenuto efficace ogni trattamento che:
  • nel caso del russamento semplice porti ad una riduzione del russamento superiore al 50% documentata con polisonnografia
  • nel caso delle apnee ostruttive ad una riduzione delle apnee superiore al 50% documentata con polisonnografia 

I consigli e le terapie mediche

• Sono da evitare bevande alcoliche la sera
• Consumare una cena leggera e coricarsi a distanza di alcune ore dalla cena
• E’ necessario il trattamento della obesità e comunque dell’eventuale sovrappeso con ogni mezzo possibile
• garantire il naso sempre pulito e libero prima di dormire

Il calo ponderale migliora in modo significativo la sintomatologia correlata all’OSAS, ma purtroppo quasi il 90% dei pazienti recupera il peso perso in un intervallo di tempo di 5-7 anni, quindi in molti casi questo trattamento diventa inaffidabile per il controllo della malattia, rimane comunque fortemente consigliato e occorre spingere il paziente a mantenere nel tempo gli eventuali risultati ottenuti. 

La terapia strumentale cosiddetta ventilatoria o protesica orale

Due sono gli ausili protesico-strumentali in grado di curare la roncopatia, ossia i respiratori nasali a pressione positiva (la più nota è la n-CPAP) e apparecchi ortodontici dedicati ai problemi ostruttivi del sonno (noti come “oral devices”).

La n-CPAP:

• si tratta di apparecchi da utilizzare durante il sonno, di piccole dimensioni che ne consentono sia l’uso domiciliare che un agevole trasporto, che erogano una pressione positiva nelle vie aeree ed impediscono il collasso delle strutture molli faringee, evitando in tal modo sia i fenomeni vibratori alla base del russamento sia i più gravi eventi ostruttivi con apnea; si tratta in definitiva di una pompa che produce aria compressa da spingere nel naso e nella gola, che viene mantenuta aperta come si fa per gonfiare un palloncino
• n-CPAP è la sigla di “nasal Continuous Positive Airway Pressure”, perché la pressione positiva viene erogata tramite una mascherina da applicare intorno al naso durante il sonno
• è il trattamento più diffuso e di riconosciuta efficacia nell’abolire i problemi di russamento e apnee
• presenta comunque limiti importanti di accettabilità (“dormire attaccato ad una macchina”) e di tollerabilità (non tutti i pazienti si abituano all’uso e altri ne interrompono l’utilizzo per sintomi secondari soprattutto nasali)
• non essendo una terapia facilmente ben accettata non viene proposta normalmente nei casi di russamento semplice, ma solo nei casi di apnee medio-gravi in special modo nei pazienti anziani o in scadenti condizioni cliniche generali, azzerando di fatto ogni rischi correlato alla chirurgia. È comunque ritenuto il trattamento più adeguato per il supporto terapeutico provvisorio nel paziente in attesa di un trattamento chirurgico.

Gli oral devices:

• sono apparecchi ancorabili ai denti, da utilizzare nel sonno e concepiti per mantenere in avanti lingua e mandibola, contrastando così la “caduta all’indietro” della lingua ed i conseguenti effetti di russamento e apnee
• sono allo studio in questi anni ed in fase di importante sviluppo soprattutto in Nord America, mentre le esperienze italiane sono per ora molto rare: in un prossimo futuro, qualora risultino tollerabili ed efficaci, potranno porsi come possibile scelta alternativa alla efficace CPAP e alle soluzioni chirurgiche

Non possono essere utilizzati in tutti i pazienti essendo necessaria una sufficiente dentatura per l’ancoraggio; coesistono inoltre problemi di adattamento e di dolori secondari alle articolazioni-temporomandibolari che possono far abbandonare il trattamento intrapreso. 

La strategia chirurgica nella roncopatia
Come completo deve essere lo studio delle sedi di ostruzione, altrettanto completo dovrà essere il trattamento chirurgico, che potrà prevedere un intervento su un unico distretto (intervento singolo) o la contemporanea esecuzione di interventi su più distretti (interventi multipli). Ogni caso deve essere considerato a sé stante e trattato su misura con tutte le procedure necessarie, anche in un tempo solo.
Minore è la varietà di procedure chirurgiche proficuamente eseguibili in anestesia locale, quali il trattamento con radiofrequenze (innovativa e peculiare applicazione tecnologica che consente specifiche procedure chirurgiche di minima su palato, tonsille, turbinati e base lingua) ed interventi minori sul palato eseguibili col laser.
Tutte le altre procedure chirurgiche, che richiedono l’anestesia generale ed il ricovero ospedaliero, sono classificabili in:
a) interventi chirurgici sul palato molle (UPPP, LAUP con laser): ottima gestione del russamento, risultati relativi sulla gestione delle apnee.
b) tonsillectomia e adenoidectomia: trattamento di scelta nelle apnee del bambino (privo di malformazioni) in cui risolve il problema nella maggior parte dei casi.
c) chirurgia del naso: settoplastica e turbinoplastica, trattamento valido per ripristinare il flusso aereo nasale ma influisce poco sulla gestione delle apnee.
d) sospensione ioidea: consiste nel fissaggio del corpo dell’osso ioide al bordo antero-superiore della cartilagine tiroidea con quattro punti di sutura. Intervento semplice e rapido ed appare nel contempo ben accettato dal paziente per la trascurabile dolorosità. Risulta di discreta efficacia nel garantire pervietà al distretto retrolinguale. Viene utilizzato, in genere, nella gestione delle OSAS di grado lieve/medio.
e) stabilizzazione linguale: consiste fondamentalmente nella sospensione della base linguale alla sinfisi mandibolare a mezzo di un’ansa di filo non riassorbibile ancorato alla corticale mandibolare a mezzo di una vite. La tollerabilità da parte del paziente è variabile, legata al dolore e alla difficoltà a deglutire post-operatoria. Potenzialmente efficace nei casi con restringimento retrolinguale alto ma i risultati nei tempi lunghi non sono particolarmente incoraggianti.
f) avanzamento muscolo-genioglosso: consiste nella realizzazione di un cassetto osseo, scolpito nel mento, che viene estratto anteriormente e bloccato in posizione avanzata, riducendo quindi la caduta linguale posteriore durante il sonno supino.
g) osteotomia d’avanzamento dei mascellari: ottiene l’incremento dello spazio retrolinguale tramite l’avanzamento dei mascellari superiore ed inferiore che vengono sezionati e riposizionati più anteriormente. Ha efficacia quasi sovrapponibile alla tracheotomia con percentuali di successo intorno al 95-100% dei casi.
h) riduzione chirurgica della base linguale o intervento di Chabolle: consiste in un’ampia riduzione della base linguale con ampliamento reale dello spazio aereo retrolinguale, l’intervento prevede una tracheotomia temporanea, i risultati sono validi nella risoluzione delle apnee ma la procedura è gravata da effetti collaterali molto importanti per cui è estremamente pesante da sopportare da parte del paziente.
i) tracheostomia: è la procedura chirurgica più efficace (100% di risposta nel 100% dei casi) ma la meno gradita dai pazienti, la cannula viene aperta solamente durante le ore del sonno.

È opinione sempre più diffusa che, nonostante storicamente l’indicazione all’intervento di avanzamento maxillo-mandibolare sia stato confinato alle condizioni di franca anomalia dello scheletro facciale, oggi questa procedura debba essere presa in considerazione per prima nella lista dei possibili interventi anche nei casi di pazienti con caratteristiche scheletriche normali con l’eventuale associazione di procedure ancillari come la settoplastica, la riduzione volumetrica dei turbinati e la tonsillectomia. I risultati sono entusiasmanti con percentuali di successo elevatissime e il tutto gravato da possibili complicanze trascurabili se paragonate alle procedure che prevedono chirurgia della base linguale, l’unica che può essere considerata altrettanto efficace nei casi di OSAS grave. Questa soluzione non va quindi dimenticata soprattutto nei soggetti giovani che male di adattano alla CPAP.