Otite media cronica semplice e colesteatomatosa

FUNZIONE DELL’ORECCHIO NORMALE
L’orecchio è diviso in 3 parti (orecchio esterno, medio ed interno), ciascuna delle quali svolge una funzione importante nel processo uditivo. Le onde sonore passano attraverso il condotto uditivo esterno e fanno vibrare la membrana timpanica che a sua volta trasmette le vibrazioni ai 3 ossicini contenuti nell’orecchio medio (martello, incudine e staffa). Questi ultimi trasferiscono l’energia delle onde sonore ai liquidi dell’orecchio interno. Il movimento di tali liquidi stimola le fibre del nervo acustico generando così degli impulsi che attraverso il nervo stesso vengono trasferiti al cervello dove vengono elaborati per dare origine alla sensazione uditiva.

TIPI DI SORDITA’
Un problema dell’orecchio esterno o medio provoca una sordità detta di trasmissione, mentre una lesione dell’orecchio interno o del nervo acustico dà origine ad una sordità di percezione o neurosensoriale. Solo le sordità di trasmissione sono trattabili chirurgicamente.
Quando esiste una lesione che interessa contemporaneamente orecchio medio ed orecchio interno si ha infine una sordità mista, di cui solo la componente trasmissiva è trattabile chirurgicamente.

OTITE MEDIA CRONICA SEMPLICE
La membrana timpanica può perforarsi in seguito ad un’infezione od ad un trauma dell’orecchio. La perforazione generalmente si chiude da sola; se questo non avviene la presenza della perforazione comporta una condizione di infiammazione cronica dell’orecchio medio (otite media cronica semplice) con conseguente possibilità di danni agli ossicini ed a lungo termine anche dell’orecchio interno. Da ciò deriva una certa perdita uditiva, spesso associata a rumori (acufeni), secrezione auricolare (otorrea) ed ad episodi di vertigine e/o di instabilità.

COLESTEATOMA
Una particolare forma di otite cronica è il colesteatoma, che consiste in una cisti di pelle desquamata che si accumula nell’orecchio medio e nell’osso situato posteriormente ad esso (mastoide). Tale cisti se non asportata continua ad ingrandirsi distruggendo tutte le struttura circostanti. I primi ad essere interessati sono solitamente gli ossicini, ma col tempo possono essere coinvolti l’orecchio interno, il nervo facciale ed il cervello, con rischi potenziali di perdita totale dell’udito, vertigini invalidanti, paralisi di metà faccia, meningite ed ascesso cerebrale. In caso di colesteatoma il trattamento medico fornisce un miglioramento solo temporaneo della malattia, che per essere completamente risolta va rimossa chirurgicamente. Di fronte ad un caso di colesteatoma il primo obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di ottenere un orecchio sano ed asciutto, mentre passa in secondo piano il problema uditivo.

PRECAUZIONI
In presenza di un’otite media cronica semplice o di un colesteatoma va evitata l’introduzione di acqua nel condotto uditivo esterno, in quanto questo comporta frequentemente l’instaurarsi od il riacutizzarsi di un processo infettivo.

TRATTAMENTO MEDICO
Il trattamento medico spesso è in grado di far regredire temporaneamente l’otorrea. Tale trattamento consiste principalmente nella pulizia accurata dell’orecchio (aspirazione delle secrezioni e lavaggi con soluzione alcoolica di acido borico al 2%) ed a volte nell’applicazione locale di gocce auricolari a base di antibiotici. Solo nelle fasi di riacutizzazione sarà necessario assumere antibiotici per via orale od intramuscolare.

TRATTAMENTO CHIRURGICO
Per tanti anni il trattamento chirurgico dell’otite cronica è stato rivolto soprattutto al controllo ed alla prevenzione delle possibili complicanze. Attualmente il progredire delle tecniche ha reso possibile, in alcuni casi, anche la ricostruzione del meccanismo uditivo. In alcuni casi è possibile intervenire attraverso il condotto uditivo, più frequentemente è necessario praticare un’incisione cutanea a livello del solco retroauricolare. Per la riparazione della membrana timpanica la nostra preferenza va ad un tessuto prelevato dal paziente stesso (fascia del muscolo temporale) attraverso la stessa incisione chirurgica. Gli ossicini erosi possono essere rimodellati ed usati per la ricostruzione della catena ossiculare; quando completamente assenti od inutilizzabili vanno sostituiti da protesi in materiale plastico, di titanio o di cartilagine. Talvolta, per evitare la formazione di tessuto cicatriziale, può essere lasciata una lamina di materiale plastico (Silastic) all’interno dell’orecchio.
In alcuni casi si rende necessario eseguire l’intervento in 2 tempi, a distanza di 6-12 mesi l’uno dall’altro. Nel corso del primo tempo solitamente si rimuove la malattia e si ricostruisce la membrana timpanica, mentre durante il secondo si controlla che non siano rimasti residui di patologia e si provvede alla ricostruzione della catena ossiculare. Spesso tra i 2 tempi si può verificare un ulteriore peggioramento uditivo dovuto alla completa assenza della catena ossiculare
In genere questi interventi richiedono 2 giorni di ricovero e 15 giorni di convalescenza. La guarigione avviene nella maggior parte dei casi in 6-8 settimane. Il miglioramento uditivo definitivo è solitamente valutabile 3 mesi dopo l’intervento.

MIRINGOPLASTICA
La miringoplastica consiste nella ricostruzione della sola membrana timpanica con il duplice scopo di proteggere l’orecchio medio dall’ambiente esterno e di recuperare la sordità di trasmissione.

TIMPANOPLASTICA
Nella timpanoplastica oltre a riparare la membrana timpanica viene ricostruita anche la catena degli ossicini, danneggiata dalla malattia. Può essere necessaria l’apertura della mastoide. Ne esistono 2 tipi principali, la timpanoplastica chiusa e la timpanoplastica aperta.
Nella timpanoplastica chiusa viene rispettata l’anatomia dell’orecchio medio, aprendo la mastoide ma lasciando integra la parete posteriore del condotto uditivo esterno. Richiede quasi sempre l’esecuzione di 2 tempi chirurgici.
Nella timpanoplastica aperta invece la parete posteriore del condotto uditivo esterno viene abbattuta, creando così una sola cavità comprendente condotto uditivo e mastoide e ricostruendo un piccolo orecchio medio. Per garantire una sufficiente areazione di tale cavità è necessario allargare anche l’orifizio esterno del condotto. Viene utilizzata quasi esclusivamente nei casi di colesteatoma, in quanto garantisce una maggior sicurezza nei riguardi delle recidive.

RADICALE
Lo scopo di questo intervento è unicamente l’exeresi dell’infezione, senza prendere in considerazione l’udito. E’ generalmente riservato a pazienti con livelli uditivi preoperatori molto bassi, persone anziane o particolari estensioni della patologia. A differenza della timpanoplastica aperta non viene eseguita alcuna ricostruzione e si lascia che la pelle ricopra tutta la cavità risultante.

RADICALE CONSERVATIVA
In alcuni casi particolari nonostante la presenza di un colesteatoma i livelli uditivi sono buoni. Quando possibile quindi si cerca di rimuovere la patologia senza toccare ciò che è rimasto della catena ossiculare e della membrana timpanica. Nel caso queste strutture siano completamente integre l’intervento prende il nome di tecnica di Bondy modificata.

RICOSTRUZIONE DELL’ORECCHIO MEDIO
In alcuni casi di precedenti cavità di radicale, quando la funzione dell’orecchio interno è ancora buona, si può tentare di ricostruire un orecchio medio. Sono spesso necessari 2 tempi chirurgici.

OBLITERAZIONE DELL’ORECCHIO MEDIO
Nei casi con sordità totale preoperatoria l’exeresi della patologia può essere seguita da una completa obliterazione e chiusura dell’orecchio, in modo che questo non dia più alcun problema nel futuro. Come materiale di obliterazione è usato un pezzetto di grasso addominale.

SECONDO TEMPO DI TIMPANOPLASTICA
Questo intervento serve a controllare che non siano rimasti residui di patologia ed a ripristinare il meccanismo uditivo. In molti casi può essere eseguito attraverso il condotto uditivo.

RISCHI CHIRURGICI
1.Infezione
2.Ematoma
3.Peggioramento dell’udito: si verifica nell’1-2% dei casi (esclusi i casi di Timpanoplastica I tempo). In casi rarissimi si può avere una sordità totale definitiva.
4.Vertigini: comuni i primi giorni, raramente di lunga durata.
5.Perforazione: in circa il 5-10% dei casi
6.Acufeni: un loro peggioramento è possibile in circa l’1% dei casi. L’intervento non offre alcuna garanzia riguardo la loro scomparsa!
7.Paralisi di metà faccia: talvolta è indotta dall’anestetico locale e regredisce in alcune ore. Si verifica raramente a distanza dell’intervento per un edema del nervo facciale e regredisce con terapia medica. Rara la possibilità di un danneggiamento chirurgico del nervo.
8.Disturbi del gusto: comuni nei primi 2 mesi, di solito scompaiono spontaneamente
Se l’intervento richiede un’apertura della mastoide complicanze rarissime sono la fuoriuscita di liquido cerebrale, la meningite e l’ascesso cerebrale

DISTURBI POSTOPERATORI
•Sensazione di liquido nell’orecchio: frequentissima i prima giorni.
•Perdita di sensibilità del padiglione: frequente in caso di incisione retroauricolare; può durare fino a 6 mesi.
•Dolori durante la masticazione: frequenti quando è necessario modellare la parete anteriore del condotto. Scompaiono spontaneamente in 1-2 mesi.

PRECAUZIONI POSTOPERATORIE
L’unica importante precauzione dopo l’intervento consiste nell’evitare di far entrare acqua nel condotto uditivo. E’ anche consigliabile soffiare il naso delicatamente, starnutire a bocca aperta, non guidare l’auto per 3-4 giorni e non viaggiare in aereo ed evitare la montagna per 1 mese.

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