La sinusite mascellare odontogena

Le sinusiti mascellari rappresentano una patologia d’interesse comune a molte discipline medico-chirurgiche e da parecchio tempo rinologi e stomatologi discutono sulla frequenza ed eziologia. La sinusite mascellare può essere considerata una malattia secondaria, essendo oggi le forme primarie come sifilide, tubercolosi, actinomicosi di raro riscontro. Le forme secondarie sono distinte in rinogene e odontogene secondo l’eziologia, in realtà le due forme possono essere associate o coesistere. Le prime o rinogene sono dovute a tutti quei fattori in grado di produrre un ostacolo al drenaggio fisiologico attraverso l’ostio mascellare: infezioni del tratto respiratorio superiore, forme allergiche, poliposi nasali e anomalie anatomiche che determinando una ridotta ventilazione del seno e un concomitante ristagno di muco, favoriscono la proliferazione batterica e l’infezione secondaria. Le seconde o odontogene provocano invece sinusite mascellare attraverso la contaminazione batterica della mucosa sinusale da periodontite apicale, da fuoriuscita di materiale endodontico dall’apice radicolare, da una fistola oroantrale, da parodontopatia e da tecniche implantari e sinus lift non eseguiti correttamente o che si complicano. Il trattamento chirurgico di questa patologia è stato per molti anni l’intervento descritto da Caldwell e da Luc nel 1893-1897 ed ancora oggi da alcune categorie utilizzato anche se gravato da una alta incidenza di complicanze. Più recentemente l’utilizzo della tomografia computerizzata (TC) e della chirurgia funzionale endoscopica sinusale (FESS) nata alla fine degli anni 70 ha permesso una riduzione della complicanze e una riduzione dei tempi di ospedalizzazione per la patologia sinusale rinogena.

FISIOPATOLOGIA
La parete laterale del naso rappresenta la porzione dinamica di questo organo, capace di modificare la propria morfologia in risposta a stimoli esogeni ed endogeni, per il mantenimento dell’omeostasi nasale nelle varie condizioni ambientali. Le strutture dinamiche sono rappresentate dai turbinati e dai meati, il complesso ostiomeatale (COM) ed il recesso sfenoetmoidale (RSE) presentano una struttura complessa che mette in contatto l’ambiente nasale con quello sinusale con funzioni di drenaggio e ventilazione. La pervietà di queste regioni è fondamentale per la ventilazione dei seni paranasali, un loro blocco se prolungato nel tempo potrà innescare a livello sinusale il circolo vizioso di ipossia-edema-flogosi, che porterà ad una cronicizzazione della stato flogistico sinusale. A livello nasale si instaura una congestione del turbinato inferiore con conseguente ostruzione respiratoria, il contatto di superfici mucose contrapposte potrà provocare un trigger cefalalgico. Anche una patologia odontogena potrà innescare un blocco del COM a partenza intrasinusale e propagarsi successivamente alla regione nasale, inoltre fattori concomitanti di origine nasale come quadri di rinopatia allergica con poliposi nasale, contatti turbinosettali, concha bullosa e marcate deviazioni del setto nasale potranno peggiorare o mantenere la patologia in atto.

CLINICA E DIAGNOSI
Dal punto di vista clinico le rinosinusiti possono essere divise in acute, subacute e croniche in base ad un criterio temporale di insorgenza e durata del processo infettivo. È importante porre diagnosi differenziale tra le forme rinogene e le forme odontogene. Una attenta anamnesi sulle recenti affezioni del tratto respiratorio superiore unitamente ad un esame clinico endoscopico del naso e dello stato di salute dentale potranno orientare verso una corretta diagnosi. Di grande utilità si rilevano gli esami strumentali come RX endorale e ortopantomografia che possono mettere in evidenza lesioni dentali, rarefazioni periapicali e presenza di materiale estraneo all’interno dell’antro mascellare. La TC del massiccio facciale è fondamentale per la valutazione della patologia sinusale evidenziando opacità del seno mascellare, ispessimento mucoso in corrispondenza del COM o anomalie anatomiche favorenti i processi infettivi. Il recente avvento della TAC CONE-BEAM può essere una valida alternativa alle metodiche Rx e TC permettendo una immediata ed accurata diagnosi anche ambulatorialmente con una minore esposizione a radiazioni ionizzanti evitando inoltre al paziente l’esecuzione di numerose procedure diagnostiche. L’esame videoendoscopico delle cavità nasali spesso evidenzia una colata purulenta nella regione del meato medio che drena posteriormente verso il rinofaringe anteriormente la tuba uditiva.

TERAPIA CHIRURGICA
La chirurgia delle sinusiti mascellare è solitamente svolta in anestesia generale, la tecnica endoscopica (FESS) non prevede incisioni cutanee, ma l’utilizzo di ottiche nasali rigide di varie angolature su cui viene montata una videocamera per seguire l’intervento su di un monitor, le eventuali comunicazioni oro-antrali vengono riparate mediante lembi locali mucoperiostei, in alcuni casi è necessario eseguire una foro di circa 5mm di diametro nella fossa canina per dominare alcune regioni del seno mascellare difficilmente raggiungibili dall’ostio naturale endonasale. I tempi di degenza prevedono 1-2 notti di permanenza in ospedale, i tamponamenti nasali sono oramai sempre più leggeri o assenti in alcuni casi selezionati. La tecnica endoscopica rispetta quindi la funzionalità anatomica delle strutture rinosinusali, l’antrostomia media favorisce il fisiologico trasporto mucociliare del seno mascellare verso il suo ostio naturale. Appare infine evidente come nella sinusite mascellare odontogena, l’endoscopia nasale preoperatoria sia fondamentale per completare la valutazione clinica e per escludere la presenza concomitante di patologia di origine nasale.

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